logo img | NZOZ ZDROWIE S. C. fb logo

Poniżej znajdują sie wzory ankiet, oświadczeń, wniosków i innych dokumentów wykorzystywanych w NZOZ "Zdrowie" s. c. w Janowie Lubelskim:

 

 

 

Zgoda pacjenta jest to jednostronne, odwołalne oświadczenie, mocą którego wyłączona zostaje bezprawność interwencji medycznej (w granicach prawnie dopuszczalnych) przy jednoczesnym przejęciu przez pacjenta (lub osoby wyrażającej zgodę w jego imieniu) ryzyka zwykłych następstw związanych z udzielanym świadczeniem. Dla skuteczności zgody pacjenta na dokonanie zabiegu medycznego istotne znaczenie ma moment jej udzielenia - powinna poprzedzać świadczenie zdrowotne. Zgoda następcza tj. wyrażona już po udzieleniu świadczenia, nie ma mocy prawnej. Dla wykazania legalności swojego działania medycznego lekarz nie może się zatem powoływać na fakt, iż pacjent potem je zaakceptował. Zgoda pacjenta ma charakter odwołalny. Może ją skutecznie cofnąć zarówno przed przystąpieniem do udzielenia świadczenia zdrowotnego, jak i w trakcie jego udzielania.

Zgoda pacjenta na udzielenie mu świadczenia zdrowotnego, aby złożona została poprawnie, musi spełniać szereg warunków. Warunki te są - najogólniej rzecz ujmując - następujące:

  • osoba udzielająca zgody musi być uprawniona do jej udzielenia,
  • wyrażenie zgody, musi być wynikiem swobodnej decyzji osoby je składającej powstałej na gruncie należytego rozpoznania okoliczności faktycznych
  • zgoda powinna być wyrażona w stosownej, przewidzianej prawem formie.

Do pobrania:

FORMULARZ ZGODY NA ZABIEGI


 

Deklaracja wyboru lekarza/pielęgniarki/położnej POZ

Poniżej do pobrania wzór deklaracji wyboru lekarza, pielęgniarki lub położnej. Prosimy o wydrukowanie deklaracji i czytelne, najlepiej drukowanymi literami, wypełnienie.

Tak wypełnioną i podpisaną osobiście deklarację należy przynieść do NZOZ "Zdrowie" w Janowie Lubelskim (lub ośrodka w Batorzu albo Zdziłowicach).

Do pobrania:

Informacje:

Każda osoba ubezpieczona w Narodowym Funduszu Zdrowia (NFZ) ma prawo do wyboru lekarza, pielęgniarki i położnej podstawowej opieki zdrowotnej.

Dokonując wyboru lekarza, pielęgniarki lub położnej podstawowej opieki zdrowotnej (POZ) należy pamiętać o tym, że muszą być oni zatrudnieni w placówce, która ma podpisany z NFZ kontrakt na świadczenie usług zdrowotnych w danym roku kalendarzowym. Placówka ta może być zarówno publicznym zakładem opieki zdrowotnej, jak również przychodnią lub gabinetem prywatnym.

O to, czy placówka ma podpisany kontrakt z NFZ, można zapytać w rejestracji lub też sprawdzić, czy na jej budynku umieszczona jest tablica z logo NFZ i napisem „Narodowy Fundusz Zdrowia”.

Czy należy wybrać lekarza w miejscu zamieszkania?

Nie ma takiego obowiązku. Przy wyborze lekarza, pielęgniarki czy położnej nie obowiązuje rejonizacja. Pacjent może więc zapisać się do dowolnej placówki służby zdrowia, a to oznacza, że może leczyć się również poza miejscem swojego zamieszkania. Jedyny warunek — o którym wspomnieliśmy powyżej — jest taki, że musi to być placówka mająca podpisany kontrakt z NFZ.

Jak dokonać wyboru lekarza, pielęgniarki i położnej?

Wyboru lekarza, pielęgniarki lub położnej dokonuje się poprzez złożenie deklaracji wyboru, której wzór określa zarządzenie nr 42/2007/DŚOZ Prezesa NFZ z dnia 2 lipca 2007 r. (Uwaga! Na wielu stronach internetowych nadal opublikowany jest nieaktualny wzór deklaracji z 2004 roku!).

W większości przypadków deklarację wyboru składa się w imieniu własnym. Wyjątek stanowią niepełnoletnie dzieci oraz osoby, dla których ustanowiony został opiekun. W ich imieniu deklarację mogą złożyć pełnoletni opiekunowie lub opiekunowie prawni.

W deklaracji wyboru pacjent musi podać swoje podstawowe dane osobowe: imię i nazwisko, nazwisko rodowe, datę urodzenia, płeć, numer PESEL, adres zamieszkania oraz adres korespondencyjny (jeśli jest inny). Opcjonalnie zaś może wpisać swój numer telefonu kontaktowego. W dalszej części deklaracji należy podać dane wybieranego lekarza, pielęgniarki lub położnej podstawowej opieki zdrowotnej, a konkretnie ich imiona i nazwiska. Ponadto, w deklaracji określa się, który raz w danym roku dokonywany jest wybór.

Wraz z wypełnioną deklaracją wyboru pacjent powinien przedstawić do wglądu aktualny dokument poświadczający prawo do ubezpieczenia zdrowotnego w NFZ. Numer tego dokumentu należy wpisać w odpowiedniej rubryce deklaracji.

Czy pacjent musi wybrać w tej samej placówce lekarza, pielęgniarkę i położną?

Nie. Pacjent składający deklarację nie ma obowiązku wybrania wszystkich trzech zakresów świadczeń w tej samej placówce. Oznacza to, że może złożyć deklarację wyboru lekarza w jednym miejscu, a w innym deklarację wyboru pielęgniarki lub położnej.

Co więcej, nie ma też obowiązku zapisywania całej rodziny do tego samego lekarza lub pielęgniarki. Każdy może być zapisany do innej placówki.

Czy placówka lub lekarz mogą odmówić zapisania pacjenta do POZ?

Zasadniczo nie mają takiego prawa. W szczególności nie mogą odmówić przyjęcia deklaracji wyboru od pacjenta ze względu na jego wiek, płeć czy stan zdrowia.

Jedynym powodem, dla którego lekarz, pielęgniarka lub położna mogą odmówić zapisania pacjenta na listę swoich podopiecznych, jest wyczerpanie przez nich limitu zapisów, jakie mogą przyjąć. Limity te ustala NFZ i określają one, jaka może być maksymalna liczba osób objętych opieką jednego lekarza, pielęgniarki lub położnej. Obecnie obowiązują następujące limity:

  • jeden lekarz POZ może objąć swoją opieką maksymalnie 2 750 osób,
  • jedna pielęgniarka POZ może objąć opieką maksymalnie 2 750 osób,
  • jedna położna POZ może objąć opieką maksymalnie 6 600 osób (dziewcząt i kobiet oraz noworodków i niemowląt obojga płci do ukończenia drugiego miesiąca życia).

Jak często można dokonywać wyboru lekarza, pielęgniarki lub położnej POZ?

W trakcie roku kalendarzowego każda osoba ubezpieczona w NFZ ma prawo dwukrotnie dokonać bezpłatnego wyboru (zmiany) lekarza, pielęgniarki lub położnej POZ. Jeśli jednak pacjent dokona takiej zmiany po raz trzeci w danym roku, wówczas będzie zobowiązany wnieść na rachunek Oddziału NFZ opłatę w wysokości 80 zł.

Z opłaty tej zwolnione są osoby, które musiały dokonać zmiany z przyczyn od nich niezależnych, np. w związku ze zmianą miejsca zamieszkania lub zaprzestaniem udzielania świadczeń przez wybranego wcześniej pracownika służby zdrowia.

Pacjent musi umieścić na deklaracji informację o tym, który raz w danym roku dokonuje wyboru lekarza, pielęgniarki lub położnej. Świadczeniodawca — a konkretnie przedstawiciel placówki, w której pacjent składa nową deklarację — ma obowiązek poinformować go o obowiązku wniesienia na rachunek Oddziału NFZ opłaty w wysokości 80 zł, a także podać mu numer tego rachunku.

Zmieniając lekarza, pielęgniarkę lub położną POZ, należy pamiętać o przekazaniu swojej dokumentacji medycznej nowemu świadczeniodawcy. Na wniosek ubezpieczonego poprzednia placówka jest zobowiązana do wydania mu kopii lub odpisów jego dokumentacji medycznej. Pacjent ponosi koszty wykonania kserokopii lub odpisu.

 

Strona 2 z 2