W załączeniu do pobrania ankieta i oświadczenie pacjenta dot. wizyty w warunkach zagrożenia epidemiologicznego:

• Wywiad i oświadczenie przed kwalifikacją do wizyty lekarskiej/pielęgniarskiej

Dla pacjentów NZOZ Zdrowie kontynuujących leczenie udostępniliśmy możliwość zamówienia e-recepty.

Zamówienie na leki można złozyć wypełniając poniższy formularz.

W zamówieniu przez formularz wystarczy, że poniżej wpiszą Państwo dane niezbędne do wystawienia recepty:

• PESEL;
• Imię i nazwisko;
• Swój nr telefonu komórkowego i/lub adres e-mail;
• Imię i nazwisko lekarza prowadzącego;
• Nazwę leku na jaki ma być wystawiona e-recepta;
• Ilość opakowań/sztuk;

W przypadku podania prawidłowych danych, e-recepta zostanie przesłana (kod e-recepty) na Państwa adres e-mail lub telefon komórkowy.

W przypadku wątpliwości, skontaktuje się z Państwem nasz pracownik w celu wyjaśnienia.

Poniżej znajdują sie wzory ankiet, oświadczeń, wniosków i innych dokumentów wykorzystywanych w NZOZ "Zdrowie" s. c. w Janowie Lubelskim:

• Wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej
• Deklaracja wyboru lekarza POZ
• Deklaracja wyboru pielęgniarki środowiskowej
• Deklaracja wyboru położnej
• Skierowanie do opieki długoterminowej
• Ankieta do poradni specjalistycznej
• Ankieta dla pacjenta POZ
• Ankieta wstepnej kwalifikacji (covid)
• Zgoda na leczenie chirurgiczne
• Zgoda na udzielanie informacji o stanie zdrowia oraz na udostępnienie dokumentacji medycznej

• Przygotowanie do USG jamy brzusznej
• Przygotowanie do gastroskopii
• Przygotowanie do kolonoskopii
• Formularz z informacją i zgodą na gastroskopię
• Formularz z informacją i zgodą na kolonoskopię
• Informacja dla pacjenta dotycząca zachowania po zabiegu endoskopowym i ewentualnym otrzymaniu analgosedacji

• Oświadczenie osoby uprawionej do szczepienia grypa 2021/2022 - wersja MS Word
• Oświadczenie osoby uprawionej do szczepienia grypa 2021/2022 - wersja PDF

Zgoda pacjenta jest to jednostronne, odwołalne oświadczenie, mocą którego wyłączona zostaje bezprawność interwencji medycznej (w granicach prawnie dopuszczalnych) przy jednoczesnym przejęciu przez pacjenta (lub osoby wyrażającej zgodę w jego imieniu) ryzyka zwykłych następstw związanych z udzielanym świadczeniem. Dla skuteczności zgody pacjenta na dokonanie zabiegu medycznego istotne znaczenie ma moment jej udzielenia - powinna poprzedzać świadczenie zdrowotne. Zgoda następcza tj. wyrażona już po udzieleniu świadczenia, nie ma mocy prawnej. Dla wykazania legalności swojego działania medycznego lekarz nie może się zatem powoływać na fakt, iż pacjent potem je zaakceptował. Zgoda pacjenta ma charakter odwołalny. Może ją skutecznie cofnąć zarówno przed przystąpieniem do udzielenia świadczenia zdrowotnego, jak i w trakcie jego udzielania.

Zgoda pacjenta na udzielenie mu świadczenia zdrowotnego, aby złożona została poprawnie, musi spełniać szereg warunków. Warunki te są - najogólniej rzecz ujmując - następujące:

• osoba udzielająca zgody musi być uprawniona do jej udzielenia,
• wyrażenie zgody, musi być wynikiem swobodnej decyzji osoby je składającej powstałej na gruncie należytego rozpoznania okoliczności faktycznych
• zgoda powinna być wyrażona w stosownej, przewidzianej prawem formie.

Do pobrania:

• Formularz zgody pacjenta na wykonanie zabiegu/czynności diagnostycznej (ogólny)
• Formularz zgody pacjenta na wykonanie zabiegu chirurgicznego zabiegu chirurgicznego
• Formularz zgody na wykonanie biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej celowanej tarczycy (BACC)
• Formularz z informacją i zgodą na kolonoskopię
• Formularz z informacją i zgodą na gastroskopię